Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячного
пособия детям отдельных категорий
военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной
власти, погибших (умерших), пропавших
без вести при исполнении обязанностей
военной службы (служебных обязанностей),
пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации
Директору государственного бюджетного
учреждения Республики Коми - центра по
предоставлению государственных услуг в
сфере социальной защиты населения
(далее - ЦСЗН)
______________________________________
______________________________________
(Ф.И.О.)
от ___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
дата рождения _______________________,
проживающего(ей) _____________________
_____________________________________,
(сведения из паспорта либо
свидетельства по месту регистрации
по месту жительства)
паспорт: серия _______ номер _________
выдан кем, когда, ____________________
Телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии с:
/--\Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2010 г.
| |N 481 "О ежемесячном пособии детям военнослужащих и сотрудников
| |некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших
\--/(умерших), пропавших без вести при исполнении обязанностей военной
службы (служебных обязанностей)"
по категории: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)
/--\Ежемесячное пособие детям военнослужащих и сотрудников некоторых
| |федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших),
| |пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы
\--/(служебных обязанностей), пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации;
N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Дата рождения ребенка |
1 |
|
|
2 |
|
|
Сообщаю, что работаю (служу), не работаю (не служу), являюсь (не
являюсь) получателем пенсии _____________________________________________
(указать вид получаемой пенсии)
в _______________________________________________________________________
(указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение).
Предъявлено удостоверение __________________________________________
(указать статус).
Мне известно, что при изменении места жительства, смене паспорта,
номера счета в сбербанке и других обстоятельствах, влияющих на
предоставление компенсаций, пособий, я обязан сообщить в 5-ти дневный
срок в центр по предоставлению государственных услуг по месту жительства.
С порядком получения компенсационных выплат ознакомлен(на) ______________
(подпись)
Выплату прошу производить через:
Организацию федеральной почтовой связи __________________________________
(номер почтового отделения)
Кредитную организацию ___________________________________________________
(номер отделения)
счет ____________________________________________________________________
(номер счета)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________
8. ______________________________________________________________________
9. ______________________________________________________________________
10. _____________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных
данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование).
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку
персональных данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный
орган.
"____" _________ 201__ г. __________________/_________________________
(подпись) (расшифровка)
Заявление зарегистрировано N ______ Дата ___________________
Специалист центра по
предоставлению
государственных услуг ___________________________________________________
(подпись) (расшифровка)
___________________________________________________
(дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.