Приложение N 4. Акт о выполнении (невыполнении) предписания

Приложение N 4
к Порядку выдачи разрешения
на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции
на территории МОГО "Ухта"

Акт N ____
о выполнении (невыполнении) предписания

г. Ухта                                     "____" _____________ 20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся:

________________________________________________________________________

                          Ф.И.О., должность

________________________________________________________________________

                          Ф.И.О., должность

________________________________________________________________________

                          Ф.И.О., должность

составили настоящий акт о том, что по адресу: ___________________________

_______________________________________________________________________

адрес и место установки рекламной конструкции

владелец: _______________________________________________________________

                данные юридического или физического лица, адрес

                      владельца рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

без разрешения осуществивший монтаж рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

                место установки и тип рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

выполнил   (не   выполнил)   предписание   администрации   МОГО "Ухта" от

"__" ____________ 20__ г.

Рекламная конструкция, установленная и (или) эксплуатируемая без разрешения, срок действия которого не истек, демонтирована (не демонтирована), место ее установки приведено (не приведено) в первоначальное состояние.

Фотография места установки рекламной конструкции прилагается.

ФИО                 _______________________________

                               подпись

ФИО                 _______________________________

                               подпись

ФИО                 _______________________________

                               подпись