Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате ежемесячных,

ежегодных, единовременных денежных

компенсаций гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

и ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне

                                                      Рекомендуемая форма

                                    Директору государственного учреждения

                                    Республики Коми - центра по

                                    предоставлению государственных услуг

                                    в сфере социальной

                                    защиты населения (далее - ЦСЗН)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                    дата рождения ______________________,

                                    проживающего(ей) ____________________

                                    ____________________________________,

                                            (сведения из паспорта либо

                                    свидетельства по месту регистрации

                                               по месту жительства)

                                    паспорт: серия _______ номер ________

                                    выдан кем, когда, ___________________

                                    Телефон _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии со статьями

14; 15; 17; 22; 25; 39; 40; 41 Закона  РФ    от 15.05.1991 "О  социальной

защите граждан, подвергшихся  воздействию  радиации вследствие катастрофы

на ЧАЭС", статьей 2   Федерального   закона   от 10.01.2002 г. N 2-ФЗ  "О

социальных  гарантиях  гражданам, подвергшимся радиационному  воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне":

     - компенсацию на приобретение продовольственных товаров с __________

201_ г.;

     - ежемесячную компенсацию в возмещение вреда, причиненного  здоровью

(без установления инвалидности) с __________ 201_ г.;

     - компенсацию на питание ребёнку в дошкольном учреждении с _________

201_ г.;

     - компенсацию на питание школьников, не посещающих школу, с ________

201_ г.;

     - компенсацию на   питание   дошкольников, не  посещающих дошкольные

учреждение, с __________ 201_ г.;

     - ежемесячную компенсацию за потерю кормильца с __________ 201_ год;

     - ежегодную компенсацию на оздоровление за 201_ год;

     - ежегодную компенсацию за вред здоровью за 201_ год;

     - ежегодную компенсацию детям, потерявшим кормильца за 201_ год;

     - оплату дополнительного оплачиваемого отпуска за 201_ год;

     - единовременное   пособие   в   связи   с  переездом на новое место

жительства с __________ 201_ г.;

     - компенсацию стоимости  проезда, а  также  расходов   по  перевозке

имущества с __________ 201_ г.;

     - единовременную компенсацию за вред здоровью;

     - единовременную    компенсацию    семьям   и  родителям, потерявшим

кормильца вследствие чернобыльской катастрофы;

     - пособие на погребение;

     - сохранение среднего заработка на период обучения новым  профессиям

(специальностям)     при     отсутствии    возможности    первоочередного

трудоустройства на новом месте жительства с __________ 201_ г.;

     - сохранение   среднего   заработка   после прибытия на новое  место

жительства на период трудоустройства, но не более чем на 4 месяца с _____

201_ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1
2

     Сообщаю, что  работаю (служу), не   работаю (не служу), являюсь  (не

являюсь) получателем пенсии _____________________________________________

                                    (указать вид получаемой пенсии)

в ______________________________________________________________________.

           (указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение)

     Предъявлено удостоверение _________________________________________.

                                              (указать статус)

     Мне   известно, что  при изменении места жительства, смене паспорта,

номера  счета   в  Сбербанке  и  других  обстоятельствах,  влияющих    на

предоставление  компенсаций, пособий, я  обязан  сообщить  в  5-тидневный

срок в центр по предоставлению государственных услуг по месту жительства.

     С порядком получения компенсационных выплат ознакомлен(на) _________

                                                                (подпись)

Выплату прошу производить через:

Организацию федеральной почтовой связи __________________________________

                                           (номер почтового отделения)

Кредитную организацию ___________________________________________________

                                       (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                                        (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных" выражаю  согласие  на обработку своих  персональных

данных    (сбор,   систематизацию,    накопление,     хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование,   распространение (в  том   числе

передачу), обезличивание, блокирование).

     Мне   известно, что    я  могу   отозвать свое согласие на обработку

персональных  данных путем подачи письменного заявления в  уполномоченный

орган.

"___" __________ 201_ г.                 ________________/_____________

                                                (подпись)  (расшифровка)

Заявление зарегистрировано N _____              Дата _______________

Специалист центра

по предоставлению государственных услуг    _______________ ______________

                                               (подпись)    (расшифровка)

                                    ___________________________________

                                                  (дата)