Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на право получения субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидии из бюджета МОГО "Ухта"
субъектам малого и среднего
предпринимательства в целях
возмещения затрат на реализацию
малых проектов в
сфере сельского хозяйства

ФОРМА
на участие в конкурсе на право получения субсидии

В администрацию МОГО "Ухта"
167000, Республика Коми,
г. Ухта, ул. Бушуева, 11
кабинет N 111

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на право получения субсидии

Наименование заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное и сокращенное (при наличии) наименование)

ОГРН ________________________ дата регистрации __________________________

ИНН _________________________ КПП (при наличии) _________________________

Код ОКВЭД (основной) ____________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Код ОКАТО _______________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N ________________ в _______________ БИК _________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (_____) ______________ Факс _______________ E-mail ______________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку по направлению:

субсидирование     части     расходов    субъектов   малого   и  среднего

предпринимательства  на  реализацию  малых  проектов  в  сфере  сельского

хозяйства.

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20__ год	Значение показателя за истекший период текущего года
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС за период, прошедший со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства	тыс.руб.
Среднесписочная численность работников за отработанный период со дня государственной регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства	человек
Средняя заработная плата в месяц (рублей)	тыс.руб.
Размер уставного капитала	тыс.руб.
Задолженность по заработной плате более одного месяца (просроченная)	тыс.руб.
Тема бизнес-проекта
Срок окупаемости бизнес-проекта

К   заявке   прилагаются   следующие  документы на ____ листах,  перечень

которых  установлен  пунктом  6  Порядка  субсидирования  части  расходов

субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства,  связанных с началом

предпринимательской деятельности (гранты):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _________ 20__ года ___________ /_______________/ _________________

                           должность      подпись             Ф.И.О.

М.П.