Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
ежемесячной компенсации
нетрудоустроенным женщинам,
уволенным в связи с ликвидацией организации,
если они находились на момент увольнения
в отпуске по уходу за ребенком
и не получают пособие по безработице

(Рекомендуемая форма)

N запроса		ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ________________________________ _________________________________________________________
		(наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу по ____________________________

                                    (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные ребенка

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций)

Выплату прошу произвести через

организацию федеральной почтовой связи ________________________________ _____________________________________________________________________ кредитную организацию _________________________________________________ отделение ___________________ филиал _________________________________ расчетный лицевой счет ________________________________________________ касса центра по предоставлению государственных услуг

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

______________________             ______________________________________

         Дата                                   Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ______________ N _________ ___________________

                               Дата                       подпись/ФИО

                                                          специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

      (подпись)                   (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)