Приложение N 9. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате
ежемесячной компенсации
нетрудоустроенным женщинам,
уволенным в связи с ликвидацией организации,
если они находились на момент увольнения
в отпуске по уходу за ребенком
и не получают пособие по безработице

(Рекомендуемая форма)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

________________________________ серия _____________, N ________________,

(вид документа, удостоверяющего

          личность)

выданный _______________________________________ "___" ____________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

     2) Гр. _____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

________________________________ серия _____________, N ________________,

(вид документа, удостоверяющего

          личность)

выданный _______________________________________ "___" ____________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

________________________________ серия _____________, N ________________,

(вид документа, удостоверяющего

          личность)

выданный _______________________________________ "___" ____________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ ________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N ____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

паспорт: серия _________, N _____________, выдан ________________________

________________________________________________ "___" _____________ года

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

за   предоставлением    государственной    услуги,    даем  свое согласие

Министерству труда и социальной защиты Республики Коми, расположенному по

адресу:   г. Сыктывкар,   ул. Интернациональная, 174, его территориальным

органам,   ГБУ  РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                          (наименование и адрес)

на  обработку    персональных    данных  в  соответствии  с  требованиями

Федерального   закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" и

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Мы   согласны,   что персональные данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,

имущественное   положение,   образование,   профессия,   доходы,   другая

информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,

использоваться,  в  том   числе   передаваться  (территориальным  органам

федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной  власти

Республики Коми, органам местного самоуправления и  другим  организациям)

как с применением средств автоматизации, так и без их применения с  целью

принятия   решения  о  предоставлении   государственных   услуг сроком до

минования надобности __________________ 20__ года. (или указать срок)

     Подписи:

     1) _______________/___________________________________/_____________

            (подпись)           (расшифровка подписи)           (дата)

     2) _______________/___________________________________/_____________

            (подпись)           (расшифровка подписи)           (дата)

     3) _______________/___________________________________/_____________

            (подпись)           (расшифровка подписи)           (дата)

     4) _______________/___________________________________/_____________

            (подпись)           (расшифровка подписи)           (дата)