Приложение N 5. Расписка

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по возмещению гражданам фактически

произведенных расходов на оплату стоимости

проезда на автомобильном, речном и

железнодорожном транспорте при наличии

медицинских показаний к месту лечения,

обследования и обратно на территории

Российской Федерации (кроме проезда

к месту санаторно-курортного лечения)

в случае отсутствия услуг по лечению и

обследованию в Республике Коми

                               РАСПИСКА

     Заявление и документы гр. __________________________________________

_________________________________________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Дата повторного посещения _______________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

Режим работы ____________________________________________________________