Приложение N 8. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 8

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

ежемесячной денежной компенсации

в возмещение вреда, причиненного

здоровью в связи с радиационным

воздействием вследствие чернобыльской

катастрофы либо с выполнением

работ по ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС

          СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Мы,

1) Гр. __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

___________________________________ серия ____________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "_____" ________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

2) Гр. __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

___________________________________ серия ____________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "_____" ________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

3) Гр. __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

___________________________________ серия ____________, N ______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "_____" ________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ _______________,

                                         (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _______, зарегистрированных по адресу: __________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ________, N ___________, выдан _________ "___" ______ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

за предоставлением государственной услуги, даем  свое  согласие Агентству

Республики   Коми   по   социальному  развитию, расположенному по адресу:

г. Сыктывкар,  ул. Интернациональная, 174, его  территориальным  органам,

ГУ  РК  "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной

защиты населения" _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование и адрес)

на   обработку   персональных   данных   в   соответствии  с требованиями

Федерального  закона  от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и

Федерального    закона    от   27.07.2010 г.   N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с целью принятия решения о предоставлении государственных

услуг сроком до минования надобности

________________________ 20__ года (или указать срок).

     Подписи:

1) ___________________/ _______________________________/_______________

       (подпись)               (расшифровка подписи)        (дата)

2) ___________________/ _______________________________/_______________

       (подпись)               (расшифровка подписи)        (дата)

3) ___________________/ _______________________________/_______________

       (подпись)               (расшифровка подписи)        (дата)

4) ___________________/ _______________________________/_______________

       (подпись)               (расшифровка подписи)        (дата)