Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного
здоровью в связи с радиационным
воздействием вследствие чернобыльской
катастрофы либо с выполнением
работ по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС
Рекомендуемая форма
Директору государственного учреждения
Республики Коми - центра по
предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
(далее - ЦСЗН)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________
(Ф.И.О. заявителя,)
дата рождения ______________________,
проживающего(ей) ____________________
____________________________________,
(сведения из паспорта либо
свидетельства по месту регистрации по
месту жительства)
паспорт: серия _______ номер ________
выдан кем, когда, ___________________
Телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии с:
/-\ /------------------------------------------------------------------\
| | |Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О |
\-/ |социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации |
|вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"; |
\------------------------------------------------------------------/
/-\ /------------------------------------------------------------------\
| | |Федеральным законом от 12 февраля 2001 г. N 5-ФЗ "О внесении |
\-/ |изменений и дополнений в Закон Российской Федерации "О социальной |
|защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие |
|катастрофы на Чернобыльской АЭС"; |
\------------------------------------------------------------------/
/-\ /------------------------------------------------------------------\
| | |Федеральным законом от 26 ноября 1998 г. N 175-ФЗ "О социальной |
\-/ |защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию |
|радиации вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" |
|и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"; |
\------------------------------------------------------------------/
/-\ /------------------------------------------------------------------\
| | |постановлением Верховного Совета Российской Федерации N 2123-1 от |
\-/ |27 декабря 1991 г. "О распространении действия закона РСФСР "О |
|социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации |
|вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из |
|подразделений особого риска |
\------------------------------------------------------------------/
по категории: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)
/-\ /------------------------------------------------------------------\
| | |ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причинённого |
\-/ |здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие |
|чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации |
|последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; |
\------------------------------------------------------------------/
/-\ /------------------------------------------------------------------\
| | |ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причинённого |
\-/ |здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие |
|чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации |
|последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, нетрудоспособным |
|членам семьи, находившимся на иждивении инвалида вследствие |
|чернобыльской катастрофы. |
\------------------------------------------------------------------/
N п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Дата рождения ребенка |
1 |
|
|
2 |
|
|
Сообщаю, что работаю (служу), не работаю (не служу), являюсь (не
являюсь) получателем пенсии _____________________________________________
(указать вид получаемой пенсии)
в _______________________________________________________________________
(указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение).
Предъявлено удостоверение __________________________________________
(указать статус).
Мне известно, что при изменении места жительства, смене паспорта,
номера счета в сбербанке и других обстоятельствах, влияющих на
предоставление компенсаций, пособий, я обязан сообщить в 5-ти дневный
срок в центр по предоставлению государственных услуг по месту жительства.
С порядком получения компенсационных выплат ознакомлен(на) _____________
(подпись)
Выплату прошу производить через:
Организацию федеральной почтовой связи __________________________________
(номер почтового отделения)
Кредитную организацию ___________________________________________________
(номер отделения)
счет ____________________________________________________________________
(номер счета)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________
8. ______________________________________________________________________
9. ______________________________________________________________________
10. _____________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных
данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование).
Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку
персональных данных путем подачи письменного заявления в уполномоченный
орган.
"____" ____________ 201__ г. _________________/______________________
(подпись) (расшифровка)
Заявление зарегистрировано N ______ Дата ________
Специалист центра
по предоставлению государственных услуг _________________________________
(подпись) (расшифровка)
________________________________________________
(дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.