Приложение N 5. Акт приема-передачи документов на предоставление государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по назначению и выплате

ежемесячной денежной компенсации

в возмещение вреда, причиненного

здоровью в связи с радиационным

воздействием вследствие чернобыльской

катастрофы либо с выполнением

работ по ликвидации последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС

                         Акт приема-передачи

           документов на предоставление государственной услуги

  по назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации в возмещение

    вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием

      вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ

       по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество специалиста по социальной работе)

_________________________________________________________________________

  (название населенного пункта, где он осуществляет прием документов)

ПЕРЕДАЕТ,   а государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр

по  предоставлению  государственных  услуг  в  сфере  социальной   защиты

населения города (района)

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность специалиста центра по предоставлению

                        государственных услуг)

ПРИНИМАЕТ

следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

Заявление от "___" _____________ 20__ г.                        на ___ л.

Копия паспорта                                                  на ___ л.

Документы,   подтверждающие   право  на  получение государственной услуги

(указать, какие именно):

1.                                                              на ___ л.

2.

3.

4.

Передающая сторона                   Принимающая сторона

________________________             _______________________

"___" _____________ 20__ г.          "___" _____________ 20__ г.