Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячных,
ежегодных, единовременных денежных
компенсаций гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
и ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне

(Рекомендуемая форма)

N запроса		ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
		(наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу по ____________________________

                                    (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В виде:

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||компенсации на приобретение продовольственных товаров с ___________ |

| ||201_ г.;                                                            |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||ежемесячной компенсации в возмещении вреда, причиненного здоровью   |

| ||(без установления инвалидности) с ___________ 201_ г.;              |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||компенсации на питание ребенка в дошкольном учреждении с ___________|

| ||201_ г.;                                                            |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||компенсации на питание школьников, не посещающих школу, с           |

| ||___________ 201_ г.;                                                |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||компенсации на питание дошкольников, не посещающих дошкольное       |

| ||учреждение, с ___________ 201_ г.;                                  |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||ежемесячной компенсации за потерю кормильца с ___________ 201_ г.;  |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||ежегодной компенсации на оздоровление за 201_ год;                  |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||ежегодной компенсации за вред здоровью за 201_ год;                 |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||ежегодной компенсации детям, потерявшим кормильца за 201_ год;      |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска за 201_ год;           |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||единовременного пособия в связи с переездом на новое место          |

| ||жительства с ___________ 201_ г.;                                   |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке        |

| ||имущества с ___________ 201_ г.;                                    |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||единовременной компенсации за вред здоровью;                        |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||единовременной компенсации семьям и родителям, потерявшим кормильца |

| ||вследствие чернобыльской катастрофы;                                |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||пособия на погребение;                                              |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||сохранения среднего заработка на период обучения новым профессиям   |

| ||(специальностям) при отсутствии возможности первоочередного         |

| ||трудоустройства на новом месте жительства с ___________ 201_ г.:    |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

/-\/--------------------------------------------------------------------\

| ||сохранения среднего заработка после прибытия на новое место         |

| ||жительства на период трудоустройства, но не более чем на 4 месяца с |

| ||___________ 201_ г.                                                 |

\-/\--------------------------------------------------------------------/

Данные ребенка

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.
Выплату прошу произвести через	организацию федеральной почтовой связи ________________________________ _____________________________________________________________________ кредитная организация _________________________________________________ отделение ___________________ филиал _________________________________ расчетный лицевой счет ________________________________________________

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованием Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) проведение проверки представленных мною сведений.

______________________             ______________________________________

         Дата                                   Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ______________ N _________ ___________________

                               Дата                       подпись/ФИО

                                                          специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

      (подпись)                   (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документов	Подпись (фамилия, инициалы)