Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации
общедоступного и бесплатного дошкольного,
начального общего, основного общего,
среднего общего образования,
а также дополнительного образования
в общеобразовательных организациях"

                                        Начальнику ______________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя)

                                        _________________________________

                                              (адрес проживания)

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить следующую информацию о  сети  общеобразовательных

организаций и организации в них общедоступного и бесплатного дошкольного,

начального общего, основного общего, среднего общего образования, а также

дополнительного образования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично,     уполномоченному      лицу,     почтовым    отправлением)

_________________________________________________________________________

     1) (если  в   поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _________________________ серия __________ N ______________

Дата выдачи ____________________ Выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон:_________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности):__________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат\ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                            (подпись заявителя)