Приложение 8. Заявка субъекта малого и среднего предпринимательства для получения финансовой поддержки в рамках муниципальной программы муниципального образования муниципального района "Прилузский" "Развитие экономики"

Приложение 8

Заявка
субъекта малого и среднего предпринимательства для получения финансовой поддержки в рамках муниципальной программы муниципального образования муниципального района "Прилузский" "Развитие экономики"
(утв. постановлением администрации муниципального района "Прилузский" от 7 апреля 2015 г. N 383)

Заявитель _______________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

                                  индивидуального

    /-----------------------------\                 /---\ /---\ /-------\

ОГРН| | | | | | | | | | | | | | | | дата регистрации| | |.| | |.| | | | |

    \-----------------------------/                 \---/ \---/ \-------/

    /-----------------------\                   /-----------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | | КПП (при наличии) | | | | | | | | | |

    \-----------------------/                   \-----------------/

      /-----\ /-----\ /-----\ /---\

снилс | | | |-| | | |-| | | |-| | |

      \-----/ \-----/ \-----/ \---/

      (индивидуального предпринимателя)

                      /-----------------------\

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР | | | | | | | | | | | | |

СТРАХОВАТЕЛЯ В ПФР    \-----------------------/

                       (для юридического лица)

                     /---\ /---\ /---\

Код ОКВЭД (основной) | | |.| | |.| | | Наименование ОКВЭД (основной):

                     \---/ \---/ \---/

_________________________________________________________________________

                 /---------------------------------------\

Расчетный счёт N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \---------------------------------------/

                                                      /-----------------\

открытый в ______________________________________ БИК | | | | | | | | | |

           (наименование и местонахождение банка)     \-----------------/

                         /---------------------------------------\

Корреспондентский счёт N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                         \---------------------------------------/

Юридический адрес заявителя: ____________________________________________

Почтовый адрес (местонахождения) заявителя: _____________________________

Номер контактного телефона _________________ E-mail _____________________

Достоверность  и   полноту   сведений,   указанных  в  настоящей  заявке,

подтверждаю,  с  порядками  и  условиями  оказания  финансовой  поддержки

ознакомлен:

Руководитель ______________________ _____________________________________

                  (должность)             (фамилия, имя, отчество)

                          /---\ /---\ /-------\

Подпись ____________ дата | | |.| | |.| | | | |

                          \---/ \---/ \-------/

            МП

Раздел 1. Сведения об избранных заявителем видах финансовой поддержки

Прошу    предоставить    финансовую    поддержку    по   следующему(-щим)

направлению(-ям):

/-\субсидирования  субъектам малого и  среднего предпринимательства части

| |затрат  на  уплату  лизинговых платежей по договорам финансовой аренды

\-/(лизинга)

/-\субсидирования  субъектам  малого и среднего предпринимательства части

| |затрат  на  уплату  процентов  по  кредитам,  привлеченным в кредитных

\-/организациях

/-\субсидирования  субъектам  малого и среднего предпринимательства части

| |затрат на технологическое присоединение энергопринимающих  устройств к

\-/электрическим сетям

/-\субсидирования субъектам малого и  среднего  предпринимательства части

| |затрат на развитие и модернизацию собственного бизнеса

\-/

/-\субсидирование   части   расходов  на  реконструкцию  и  строительство

| |производственных   помещений   для   содержания   сельскохозяйственных

\-/животных,  объектов  по  переработке  сельскохозяйственной  продукции,

   техническую  и  технологическую модернизацию крестьянских (фермерских)

   хозяйств

/-\ субсидирования   части   расходов    субъектов   малого   и   среднего

| | предпринимательства,   связанных   с    началом    предпринимательской

\-/ деятельности (гранты)

(нужный(-ые) пункт(-ы) отметить V)

Раздел 2. Сведения о заявителе

Настоящим подтверждаем, что _____________________________________________

            (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество

                           индивидуального предпринимателя

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации;

- не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца;

- ранее в отношении заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли.

- предоставлено обязательство о неотчуждении имущества, приобретенного с использованием субсидии, в течение трех лет с даты заключения договора о предоставлении указанной

                                                                 /-----\

По данным Формы-4 ФСС численность  работников  составляет (чел.) |     |

                        /---------------\                        \-----/

последняя отчетная дата |               |

                        \---------------/

Достоверность   и   полноту   сведений,  указанных  на  данной  странице,

подтверждаю: ___________________

                   подпись

Раздел 3. Дополнительные сведения о заявителе за один полный календарный год, предшествующий дате подачи заявки

Наименование показателя	Значение показателя за 201_ год	Значение показателя за 201_ год*
Сведения о выручке от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, (млн. руб.)	/-------\ /-\ | | | | |,| | \-------/ \-/	/-------\ /-\ | | | | |,| | \-------/ \-/
Сведения о средней численности работников, (чел.)	/-----\ | | | | \-----/	/-----\ | | | | \-----/

* для вновь созданных субъектов малого и среднего предпринимательства указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации (в предыдущем столбце, в строках данных указывается символ "X")

Опись документов, представленных заявителем для получения финансовой поддержки (муниципальной услуги) в рамках муниципальной программы муниципального района "Прилузский" "Развитие экономики"

N	Наименование документа (указать наименование) (заполнить соответствующую(ие) строки))	Документы, представленью на бумажных носителях		Отметка учреждения
		кол-во экземпляров	кол-во листов
1	2	3	4	5
1
2
3
4

Достоверность   и   полноту   сведений,  указанных  на  данной  странице,

подтверждаю: ___________________

                   подпись

      Заполняется сотрудником управления экономического развития

Сведения о представлении заявки

                             /-\      /-\         /-\

Данная заявка представлена   | |лично | |по почте | |через представителя

(нужное отметить знаком V)   \-/      \-/         \-/

   /-----\

на | | | | стр.  с  приложением подтверждающих документов или их копий на

   \-----/

/-----\

| | | | листах

\-----/                                   /---\ /---\ /-------\

Зарегистрирована за N ______________ дата | | |.| | |.| | | | |

                                          \---/ \---/ \-------/

______________________________  _______________________

(подпись сотрудника управления       Фамилия И.О.)