Приложение N 7. Жалоба

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по приему заявления
об отказе от получения
(о возобновлении предоставления)
социальных услуг (социальной
услуги) отдельным
категориям граждан

Рекомендуемая форма

                               __________________________________________

                                (наименование Агентства, государственного

                                                   бюджетного учреждения)

                               от _______________________________________

                                                                (фамилия)

                               _________________________________________,

                                                          (имя, отчество)

                               проживающего по адресу: __________________

                               _________________________________________,

                               тел., E-mail (при наличии): ______________

                               ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование   центра   по   предоставлению    государственной   услуги,

фамилия,    имя,   отчество  должностного  лица,  специалиста  центра  по

предоставлению  государственных  услуг,  решения и действия (бездействие)

которых обжалуются)   принятое  (осуществленное)  в  ходе  предоставления

государственной  услуги  по  приему  заявления  об  отказе  от  получения

(о возобновлении предоставления) социальных   услуг  (социальной  услуги)

отдельным категориям граждан:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

  а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                         действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                     которым должен быть направлен ответ)

                    ______________________________

                    (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

     (дата, вх. N)        (подпись, расшифровка подписи специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                                  РАСПИСКА

Жалобу гр. _______________ принял специалист ___________________________.

Жалоба зарегистрирована "____" ____________ 20____ г. N ________________.

Перечень представленных документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Телефон _______________    Режим работы ________________________________