Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 22 мая 2015 г. N 1118 приложение изложено в новой редакции
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по приему заявления
об отказе от получения
(о возобновлении предоставления)
социальных услуг (социальной
услуги) отдельным
категориям граждан
22 мая 2015 г.
________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения Республики Коми - центра
по предоставлению государственных услуг в сфере
социальной защиты населения)
код МО _______________________
код категории _________________
СНИЛС ______________________
Заявление
о возобновлении предоставления социальных услуг (социальной услуги)
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________,
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
получающий(ая) социальные услуги (социальную услугу) на основании Закона Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения в Республике Коми".
Представитель гражданина или законный представитель недееспособного лица (нужное подчеркнуть).
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________.
Полный адрес места жительства, места пребывания, телефон (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица |
|
||
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
Прошу предоставить мне:
социальные услуги (социальную услугу), предусмотренные Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми":
социальную услугу на обеспечение необходимыми лекарственн
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.