Приложение N 5. Заявление о возобновлении предоставления социальных услуг (социальной услуги)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 22 мая 2015 г. N 1118 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по приему заявления
об отказе от получения
(о возобновлении предоставления)
социальных услуг (социальной
услуги) отдельным
категориям граждан

С изменениями и дополнениями от:

22 мая 2015 г.

________________________________________________________________________

  (наименование государственного учреждения Республики Коми - центра

        по предоставлению государственных услуг в сфере

                  социальной защиты населения)

код МО _______________________

код категории _________________

СНИЛС ______________________

Заявление
о возобновлении предоставления социальных услуг (социальной услуги)

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

получающий(ая) социальные услуги (социальную услугу) на основании Закона Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения в Республике Коми".

Представитель гражданина или законный представитель недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________.

Полный адрес места жительства, места пребывания, телефон (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу предоставить мне:

социальные услуги (социальную услугу), предусмотренные Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми":

социальную услугу на обеспечение необходимыми лекарственн