Приложение N 4. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального семейного капитала

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала

(форма)

                                  В государственное учреждение Республики

                                          Коми - "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                                         защиты населения

                                 _______________________________________"

                                                (название города, района)

                               Заявление

              о распоряжении средствами (частью средств)

                   регионального семейного капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

     1. Статус _________________________________________________________.

                      (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Дата рождения __________________________________________________.

                                (число, месяц, год рождения)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

________________________________________________________________________.

     5. Адрес места жительства или места пребывания _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (почтовый адрес места жительства или места пребывания)

     6.  Серия  и  номер  сертификата  на  региональный  семейный капитал

(далее - сертификат) ___________________________________________________.

     7. Сертификат выдан ________________________________________________

________________________________________________________________________.

                          (кем и когда выдан)

     8.  Дата  рождения  ребенка,  в  связи с рождением которого возникло

право  на  дополнительные  меры  социальной  поддержки  в  соответствии с

Законом  Республики  Коми  "О  дополнительных  мерах социальной поддержки

семей, имеющих детей, на территории Республики Коми" ___________________.

                                                     (число, месяц, год)

     9. Сведения о представителе ________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства или места пребывания)

________________________________________________________________________.

     10. Документ, удостоверяющий личность представителя ________________

________________________________________________________________________.

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     12.    Прошу    направить  средства  (часть  средств)  регионального

семейного капитала на (указывается по выбору заявителя):

     1) улучшение жилищных условий ______________________________________

                                          (указать вид расходов)

_________________________________________________________________________

в размере _________ руб. _______ коп. ___________________________________

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к настоящему

заявлению;

     2) получение образования ребенком (детьми) в размере __________ руб.

__________ коп. _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к настоящему

заявлению.

     Осуществление  иных  связанных  с  получением  образования  ребенком

(детьми), расходов в размере _______ руб. ________ коп. _________________

_________________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

в  соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к настоящему

заявлению;

     3)  получение  платных медицинских услуг ребенком (детьми) в размере

_________ руб. __________ коп. __________________________________________

________________________________________________________________________.

                          (сумма прописью)

     4) проведение капитального и (или) текущего ремонта жилого помещения

в размере __________ руб. __________ коп. _______________________________

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

     5) переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в  размере

_______ руб. ________ коп. ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (сумма прописью)

     Средствами регионального семейного капитала ранее

________________________________________________________________________.

         (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских  прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

________________________________________________________________________;

             (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

     умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности в отношении своего ребенка (детей)

________________________________________________________________________;

     (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

     решение  об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в

связи   с  рождением  которого  возникло  право  на  дополнительные  меры

социальной поддержки

________________________________________________________________________;

              (указать - не принималось (принималось))

     решение  об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры социальной поддержки _______________________

_________________________________________________________________________

              (указать - не принималось (принималось))

     С   Правилами  направления  средств  (части  средств)  регионального

семейного    капитала    на  улучшение  жилищных  условий,  утвержденными

постановлением  Правительства  Республики Коми от 1 августа 2011 г. N 324

(приложение N 1(1)),

ознакомлен(а)  (заполняется   в   случае   выбора   данного   направления

расходования средств регионального семейного капитала):

_________________________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

     С   Правилами  направления  средств  (части  средств)  регионального

семейного    капитала   на  получение  образования  ребенком  (детьми)  и

осуществление  иных  связанных с получением образования ребенком (детьми)

расходов,  утвержденными  постановлением Правительства Республики Коми от

1  августа  2011 г. N 324 (приложение N 2), ознакомлен (а) (заполняется в

случае  выбора  данного  направления  расходования  средств регионального

семейного капитала):

_________________________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

     С   Правилами  направления  средств  (части  средств)  регионального

семейного  капитала  на  получение  платных  медицинских  услуг  ребенком

(детьми),  утвержденными  постановлением Правительства Республики Коми от

1  августа  2011 г. N 324 (приложение N 3), ознакомлен(а)  (заполняется в

случае  выбора  данного  направления  расходования  средств регионального

семейного капитала):

_________________________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

     С   Правилами  направления  средств  (части  средств)  регионального

семейного  капитала  на  проведение капитального и (или) текущего ремонта

жилого  помещения,  утвержденными постановлением Правительства Республики

Коми  от  1  августа  2011 г.  N 324  (приложение N 3(1)),  ознакомлен(а)

(заполняется  в  случае  выбора  данного направления расходования средств

регионального семейного капитала):

_________________________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

     С   Правилами  направления  средств  (части  средств)  регионального

семейного  капитала  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения,  утвержденными постановлением Правительства Республики Коми от

1  августа 2011 г, N 324 (приложение N 3(2)),  ознакомлен(а) (заполняется

в  случае  выбора  данного направления расходования средств регионального

семейного капитала):

_________________________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

     Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

     Об   ответственности   за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                       (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

     10) _______________________________________________________________;

     11) _______________________________________________________________;

     12) _______________________________________________________________.

_____________                                     _______________________

   (дата)                                           (подпись заявителя)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам: _____________________.

            (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                             (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________            __________________________

            (дата приема заявления)              (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление  о  распоряжении средствами (частью средств) регионального

семейного капитала и документы гражданки (гражданина) ___________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                        (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________            __________________________

            (дата приема заявления)              (подпись специалиста)