Приложение N 6. Заявление о предоставлении права расходования единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала

(форма)

                                  В государственное учреждение Республики

                                          Коми - "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                                      защиты населения по

                                 _______________________________________"

                                                (название города, района)

                               Заявление

      о предоставлении права расходования единовременной выплаты

          за счет средств регионального семейного капитала

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

________________________________________________________________________,

паспорт серия: ____________ N ______________ выдан ______________________

________________________________________________________________________,

                         (кем и когда выдан)

являясь   владельцем   сертификата  на   региональный  семейный   капитал

________________________________________________________________________,

              (серия, N сертификата, кем и когда выдан)

предоставляю ___________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество отца ребенка)

паспорт серия: ____________ N ______________ выдан ______________________

_________________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

право    расходования    единовременной    выплаты    за   счет   средств

регионального  семейного  капитала в 20__ году по направлениям, указанным

в  части  7  статьи  5  Закона  Республики  Коми  "О дополнительных мерах

социальной  поддержки  семей,  имеющих  детей,  на  территории Республики

Коми".

_______________                                       ___________________

    (дата)                                                (подпись)

     Заявление принял:

     _______________ ______________________________ _____________________

     (дата принятия)     (Ф.И.О. специалиста)       (подпись специалиста)