Приложение N 5. Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств регионального семейного капитала

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по реализации права распоряжения
средствами (частью средств)
регионального семейного капитала

(форма)

                                  В государственное учреждение Республики

                                          Коми - "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                                         защиты населения

                                 _______________________________________"

                                                (название города, района)

                               Заявление

            о предоставлении единовременной выплаты за счет

               средств регионального семейного капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

     1. Статус _________________________________________________________.

                      (мать, отец, ребенок - указать нужное)

     2. Дата рождения __________________________________________________.

                                (число, месяц, год рождения)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

________________________________________________________________________.

     5. Адрес места жительства или места пребывания _____________________

________________________________________________________________________.

        (почтовый адрес места жительства или места пребывания)

     6.  Серия  и  номер  сертификата  на  региональный  семейный капитал

(далее - сертификат) ___________________________________________________.

     7. Сертификат выдан ________________________________________________

________________________________________________________________________.

                          (кем и когда выдан)

     8. Сведения о представителе ________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства или места пребывания)

________________________________________________________________________.

     9. Документ, удостоверяющий личность представителя _________________

________________________________________________________________________.

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     10. Документ, подтверждающий полномочия представителя ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     11.  Прошу  предоставить  единовременную  выплату  за  счет  средств

регионального семейного капитала в размере _______ руб. ________ коп. для

компенсации расходов по направлениям (указывается по выбору заявителя):

     а)  на  уплату  занимаемого  семьей  жилого помещения и коммунальных

услуг;  оплату  взноса  на  капитальный   ремонт   общего   имущества   в

многоквартирном  жилом  доме,  входящего  в  структуру  платы  за   жилое

помещение и коммунальные услуги (для собственников помещения)  в  размере

________ руб. ________ коп. _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

     б)    на    оплату   за  присмотр  и  уход  за  детьми,  посещающими

образовательные  организации  на  территории Республики Коми, реализующие

образовательную  программу  дошкольного  образования,  как родными, так и

усыновленными,  в  том  числе  первым,  вторым,  третьим ребенком и (или)

последующими детьми, в размере _______ руб. ________ коп. _______________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

     в)  на  уплату  налогов  семьи  (налога на имущество физических лиц,

земельного  налога,  налога  с владельцев транспортных средств) в размере

________ руб. _______ коп. ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

     г)  на  страхование  имущества  семьи,  на страхование жизни ребенка

(детей) в размере _______ руб. _______ коп. _____________________________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

     д)  на оплату санаторно-курортного лечения и (или) стоимости проезда

к  месту  санаторно-курортного  лечения  и обратно родителя (родителей) и

ребенка  (детей)  в  пределах  территории  Российской Федерации в размере

________ руб. _______ коп. ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

     е)  на  оплату стоимости проживания в месте отдыха и (или) стоимости

проезда  к  месту отдыха и обратно родителя (родителей) и ребенка (детей)

в пределах территории Российской Федерации в размере ________ руб. ______

коп. ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     родительских  прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

________________________________________________________________________;

             (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

     умышленных    преступлений,    относящихся  к  преступлениям  против

личности в отношении своего ребенка (детей)

________________________________________________________________________;

     (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

     решение  об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в

связи   с  рождением  которого  возникло  право  на  дополнительные  меры

социальной поддержки

________________________________________________________________________;

              (указать - не принималось (принималось))

     решение  об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры социальной поддержки _______________________

_________________________________________________________________________

              (указать - не принималось (принималось))

     Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________.

                             (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________;

     10) _______________________________________________________________;

     11) _______________________________________________________________;

     12) _______________________________________________________________.

_____________                                     _______________________

   (дата)                                           (подпись заявителя)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам: _____________________.

            (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                             (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________            __________________________

            (дата приема заявления)              (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление  о  предоставлении  единовременной выплаты за счет средств

регионального семейного капитала и документы гражданки (гражданина)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                        (регистрационный номер заявления)

     Принял _______________________            __________________________

            (дата приема заявления)              (подпись специалиста)