Приложение N 10. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению опеки и
попечительства в отношении
несовершеннолетних граждан

Бланк территориального органа,

 территориально обособленного

  структурного подразделения

    Министерства труда и

социальной защиты Республики

  Коми по вопросам опеки и

       попечительства

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина*(1), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)*(2)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _______________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: _____________, зарегистрированный по адресу: _____________

                                          (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга  (при  наличии

либо в случае обращения обоих супругов) _________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: _____________, зарегистрированный по адресу: _____________

                                          (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Проживающий(щие) по адресу ______________________________________________

                                (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Характеристика   семьи   (состав,   длительность   брака   (при   наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников    и    их    отношение    к    приему   ребенка  в  семью,

характерологические    особенности    кандидата  в  усыновители,  опекуны

(попечители),    приемные    родители,    патронатные  воспитатели);  при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия  второго  супруга  на усыновление (удочерение), при установлении

опеки  (попечительства)  -  согласие всех совершеннолетних членов семьи с

учетом    мнения    детей,  достигших  10-летнего  возраста,  проживающих

совместно    с    гражданином,    выразившим    желание   стать  опекуном

(попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние  здоровья,  отсутствие

заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью)

_________________________________________________________________________

Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной платы, иные виды

доходов,   соотношение   размера   дохода   с   прожиточным    минимумом,

установленным в регионе)

_________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _________________

_________________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст,

состояние здоровья и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности __________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)*(3):

_________________________________________________________________________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в

                  усыновители или опекуны (попечители)

_________________________________________________________________________

  принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и

                       состояния здоровья детей,

_________________________________________________________________________

    в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в

_________________________________________________________________________

       усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны

_________________________________________________________________________

                           причины отказа*(4))

________________________________ _________ ______________________________

(должность уполномоченного лица)  подпись   фамилия, имя, отчество (при

                                                     наличии)

                                  М.П.

_____________________________

*(1) Гражданам, состоящим и зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

*(2) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

*(3) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

*(4) Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).