Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                       (рекомендуемая)

                                Главе администрации муниципального

                                образования городского округа "Сыктывкар"

                                И.А. Поздееву

                                _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                проживающего по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить вывоз тела гражданина(ки):

_________________________________________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по маршруту

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать маршрут и вид транспорта)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 20___ г.              _______________________________

                                                    (подпись)