Приложение N 3. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственных единовременных
пособий и ежемесячных денежных
компенсаций гражданам при
возникновении у них
поствакцинальных осложнений

(Рекомендуемая форма)

/-----------------------------\  ГБУ РК "Центр по предоставлению

|     N запроса     |         |  государственных услуг в сфере социальной

\-----------------------------/  защиты населения" ______________________

                                 ________________________________________

                                        (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица индивидуального предпринимателя)*

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя**

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя***

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

* Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

** Заголовок зависит от типа заявителя

*** Заголовок зависит от типа заявителя

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу по ____________________________

                                    (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В виде:

/-\  /------------------------------------------------------------------\

| |  |ежемесячной денежной компенсации инвалидам вследствие             |

\-/  |поствакцинального осложнения;                                     |

     \------------------------------------------------------------------/

/-\  /------------------------------------------------------------------\

| |  |единовременного пособия при возникновении поствакцинального       |

\-/  |осложнения;                                                       |

     \------------------------------------------------------------------/

/-\  /------------------------------------------------------------------\

| |  |единовременного пособия в случае смерти, наступившей вследствие   |

\-/  |поствакцинального осложнения;                                     |

     \------------------------------------------------------------------/

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты.

Выплату прошу произвести через

организацию федеральной почтовой связи ______________________________ _____________________________________________________________________ кредитную организацию ________________________________________________ отделение _________________________ филиал __________________________ расчетный лицевой счет _______________________________________________ кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения __________________________________________ ______________________________________________________________________ (наименование города, района)

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных  в соответствии с требованием Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_______________________________        __________________________________

            Дата                                    Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ________________ N ____ ______________________

                                 Дата             подпись/ФИО специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование государственной услуги)

принял специалист:

_________________________________________________________________________

          (подпись)              (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)