Приложение N 5. Акт приема-передачи документов на предоставление государственной услуги по назначению и выплате государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
государственных единовременных
пособий и ежемесячных денежных
компенсаций гражданам при
возникновении у них
поствакцинальных осложнений

АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
документов на предоставление государственной услуги по назначению и выплате государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

_________________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество специалиста по социальной работе

_________________________________________________________________________

      название населенного пункта, где он осуществляет прием документов

     ПЕРЕДАЕТ,   а  государственное  бюджетное учреждение Республики Коми

- "Центр   по   предоставлению  государственных  услуг в сфере социальной

защиты населения города (района)

_________________________________________________________________________

     в лице _____________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество, должность специалиста центра по

                          предоставлению государственных услуг

     ПРИНИМАЕТ

     следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя

     Заявление от  "____" __________ 20____ г.                 на ____ л.

     Копия паспорта                                            на ____ л.

     Документы, подтверждающие право на получение государственной  услуги

(указать какие именно):

                                                               на ____ л.

     1.

     2.

     3.

     4.

     Передающая сторона                           Принимающая сторона

     ________________________                     _______________________

     "___" ______ 20____ г.                       "___" _________ 20__ г.