Приложение N 4. Заявление о выдаче сертификата на региональный семейный капитал

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче сертификата
на региональный семейный капитал

(форма)

/-----------------------\ Государственное учреждение Республики Коми

| N запроса  |          | - "Центр по предоставлению государственных

\-----------------------/ услуг в сфере социальной защиты населения"

                           _________________________________________

                                     (название города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Статус
Дата рождения
Принадлежность к гражданству
СНИЛС (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче сертификата на региональный семейный капитал

     Прошу  выдать  мне  сертификат  на  региональный  семейный капитал в

связи с рождением ______________________________________________ ребенка,

                      (указать очередность рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________.

                         дата рождения ребенка)

     Сертификат на региональный семейный капитал ранее

________________________________________________________________________.

                (не выдавался, выдавался - указать нужное)

     Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

     Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________

________________________________________________________________________.

          (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     За   совершение  в  отношении  своего  ребенка  (детей)  умышленного

преступления, относящегося к преступлениям против личности,

________________________________________________________________________.

           (не осуждена(ен), осуждена(ен) - указать нужное)

     Судимость  в  установленном  федеральным  законодательством  порядке

________________________________________________________________________.

        (не снята, снята; не погашена, погашена - указать нужное)

     Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________________.

                                            подпись заявителя

                     Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций)
Способ получения результата (нужное подчеркнуть)	Лично
	Почтовым отправлением

________________                                      ___________________

     Дата                                                    Подпись

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам _____________________________________________________________.

                                 (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _______________________________________________________.

                         (регистрационный номер заявления)

     Принял ________________________               ______________________

             (дата приема заявления)                (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                            (Линия отреза)

                               РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

               (заполняется специалистом центра по предоставлению

            государственных услуг в сфере социальной защиты населения)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

                     (регистрационный номер заявления)

     Принял ________________________ _____________________________

             (дата приема заявления)      (подпись специалиста)

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена

(предупрежден) _________________________________________________________.

                                   (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             (Линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

           (заполняется специалистом многофункционального центра

             предоставления государственных и муниципальных услуг)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

     Принял ________________________ ____________________________.

             (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

     Об    ответственности  за  недостоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) _________________________________________.".

                                         (подпись заявителя)