Приложение N 5. Образец согласия на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче сертификата
на региональный семейный капитал

                               Образец

               согласия на обработку персональных данных

         совершеннолетних членов семьи, не являющихся заявителями

     Я, гр. _____________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (дата, год и место рождения)

________________________________________ серия _________, N ____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _________________________________________ "___" __________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

                     дата, год и место рождения,

паспорт: серия ________, N ____________, выдан __________________________

_________________________________________________ "___" ____________ года

зарегистрированного(ой) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

за    предоставлением    государственной      услуги,      даю   согласие

Министерству  труда  и  социальной защиты Республики Коми, расположенному

по  адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальным

органам,  ГБУ  РК  "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также    без    использования   средств

автоматизации   обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями    Федерального    закона    от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  до дня отзыва в

письменной форме.

     Подпись:

_________________________________________/_______________________/_______

 (подпись совершеннолетнего члена семьи)   (расшифровка подписи)   (дата)