Приложение 6. Заявление о выкупе подарка

Приложение 6
к Положению о сообщении отдельными
категориями лиц о получении
подарка в связи с их должностным
положением или исполнением ими
служебных (должностных) обязанностей,
сдаче и оценке подарка, реализации
(выкупе) и зачислении средств,
вырученных от его реализации

(форма)

                                     ____________________________________

                                         (должность и Ф.И.О. председателя

                                                представительного органа,

                                 представителя нанимателя (работодателя))

                                    от __________________________________

                                        (Ф.И.О. и наименование замещаемой

                                             должности, лица, замещающего

                                                 муниципальную должность,

                                                муниципального служащего)

                                     ____________________________________

                                         (адрес проживания (регистрации))

                                     ____________________________________

                                             (номер контактного телефона)

                                   Заявление

                               о выкупе подарка

     Прошу  дать  разрешение  на  выкуп  полученного  (полученных) мной в

связи с

_________________________________________________________________________

      (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

                                   другого

_________________________________________________________________________

                        официального мероприятия)

следующий подарок (следующие подарки):

п/п	Наименование подарка	Документ, подтверждающий стоимость подарка**	Количество предметов	Стоимость в рублях***
1.
2.
3.
4.
Итого

"___" _____________ 20__ г.                      Подпись ________________

* Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка

** При наличии.

*** Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка.