Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Правилам обращения лиц, замещавших
должности муниципальной службы,
за пенсией за выслугу лет,
назначения пенсии за выслугу лет
и изменения ее размера,
выплаты пенсии за выслугу лет,
ее приостановления, возобновления,
прекращения и восстановления

                                               Руководителю администрации

                                     муниципального района "Усть-Вымский"

                                   ______________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                        (наименование должности заявителя

                                         на день увольнения, наименование

                                          органа местного самоуправления,

                                                 из которого он уволился)

                                   домашний адрес _______________________

                                    _____________________________________

                                   телефон ______________________________

                                   паспорт серия _______ N ______________

                                   кем и когда выдан ____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом  Республики  Коми  "О некоторых вопросах

муниципальной  службы  в  Республике  Коми" прошу назначить мне пенсию за

выслугу    лет    (в  новом  размере)  к  страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности),    назначенной    в    соответствии  с  законодательством

Российской    Федерации  о  страховых  пенсиях  (досрочно  оформленной  в

соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  "О занятости населения в

Российской Федерации") (нужное подчеркнуть).

Страховую пенсию ________________________________________________________

                                      (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                (наименование органа, выплачивающего страховую пенсию)

     При  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за собой приостановление

или  прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет,  а также влияющих на

размер    пенсии    за   выслугу  лет  и  порядок  ее  выплаты,  обязуюсь

безотлагательно  сообщить  об  этом в администрацию муниципального района

"Усть-Вымский".

     В  случае  переплаты  пенсии  за  выслугу  лет  обязуюсь  возвратить

переплаченную сумму.

                  СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Сообщаю,  что  все  представленные мною персональные данные являются

полными  и  точными,  и  для  их  подтверждения  я  должен(а) представить

соответствующие документы.

     На  основании  Федерального  закона  от  27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  настоящим я разрешаю администрации муниципального

района    "Усть-Вымский",    запрашивать   у  третьих  лиц  (организаций,

государственных  органов  и др.) дополнительные сведения, необходимые для

назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет.

     Я  согласен(на),  что мои персональные данные, в том числе: фамилия,

имя,   отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  другая

информация     будут    обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,

учитываться,  использоваться, в том числе передаваться иным органам как с

применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их применения, с целью

принятия  решения  о  назначении  пенсии  за  выслугу  лет и ее выплате в

соответствии    с    Законом    Республики  Коми  "О  некоторых  вопросах

муниципальной службы в Республике Коми" сроком до минования надобности.

     К заявлению приложены:

     1) копия паспорта;

     2)    копии   трудовой  книжки,  военного  билета,  справок  и  иных

документов,  подтверждающих  стаж  муниципальной  службы, дающий право на

назначение пенсии за выслугу лет;

     3)  справка  территориального  органа  Пенсионного  фонда Российской

Федерации,   выплачивающего  страховую  пенсию,  о  назначении  (досрочно

оформлении)  страховой  пенсии  по  старости  (инвалидности)  с указанием

федерального  закона,  в  соответствии  с которым она назначена (досрочно

оформлена),  даты  ее  назначения  (досрочного  оформления)  и  срока, на

который назначена страховая пенсия.

     С  условиями,  правилами  и  сроками  выплаты  пенсии за выслугу лет

ознакомлен(а).

"__" ________________ ____ г. _________________________

                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "__" _______________ ____ г.

_________________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                  уполномоченного регистрировать заявления)

Штамп

_________________________________________________________________________

                               (линия разреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление  гр.  __________________________  о  назначении  пенсии за

выслугу лет принято администрацией МР "Усть-Вымский" ________________.

                                                       (дата принятия)

     К  заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о

назначении пенсии за выслугу лет, на _______ листах.

     Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет   необходимо

дополнительно представить: ______________________________________________

                                        (перечислить документы)

_________________________________________________________________________

        (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                уполномоченного регистрировать заявления)