Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 23 декабря 2014 г. N 532 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению о порядке и условиях

присвоения звания "Ветеран труда"

на территории Республики Коми

С изменениями и дополнениями от:

14 мая 2010 г., 21 марта 2011 г., 16 февраля 2012 г., 9 декабря 2013 г., 28 мая, 23 декабря 2014 г.

(форма)

                                               Государственное учреждение

                                                Республики Коми "Центр по

                                           предоставлению государственных

                                          услуг в сфере социальной защиты

                                          ______________________________"

                                           (наименование города, района)

Заявление

     1.  От  (фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места  жительства  (места

пребывания), номер телефона): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2.  Сведения  о  лице,  являющемся  представителем  в соответствии с

законодательством  Российской  Федерации  (фамилия,  имя, отчество, адрес

места жительства (места пребывания), номер телефона)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     3. Прошу (нужное подчеркнуть):

     1)   присвоить     мне   звание    "Ветеран    труда"    и    выдать

удостоверение "Удостоверение ветерана";

     2) выдать удостоверение "Удостоверение ветерана";

     3) выдать дубликат удостоверения "Удостоверение ветерана" в связи  с

(порча, утеря, износ, другое - указать причину) ________________________.

     3.1. Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть):

     1) при личном обращении;

     2) через организацию почтовой связи;

     3) на адрес электронной почты (указать e-mail).

     4. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________.

"___" ______________ 20__ г.             Подпись заявителя ______________

-------------------------------------------------------------------------

                             5. РАСПИСКА

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     принял специалист ________________________________________ (Ф.И.О.).

     Заявление зарегистрировано "___" __________________ 20__ г. N _____.

     Перечень представленных документов:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________.

     Номер телефона __________________ Режим работы __________________