Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче удостоверения о праве на

меры социальной поддержки в

соответствии с Законом Республики

Коми "О социальной поддержке

населения в Республике Коми" (кроме

удостоверения "Удостоверение ветерана")

(форма)

                                                В центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                           социальной защиты населения по

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки

        в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной

      поддержке населения в Республике Коми" (о выдаче дубликата,

                  замене справки на удостоверение)

от _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Сведения    о  лице,  являющемся  представителем  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

           (адрес места жительства, места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		Дата выдачи
Номер документа
Кем выдан

     Прошу рассмотреть представленные документы и (нужное отметить):

  ·  выдать   удостоверение   о   праве на меры социальной  поддержки   в

     соответствии со  статьей (частью, пунктом) _______ Закона Республики

     Коми  от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения

     в Республике Коми"

  ·  выдать дубликат удостоверения о праве на меры социальной поддержки в

     соответствии со статьей (частью, пунктом) ________ Закона Республики

     Коми  от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке населения

     в   Республике    Коми" (указываются   обстоятельства утраты (порчи)

     удостоверения и место его получения) _______________________________

     ____________________________________________________________________

  ·  заменить   справку    на    удостоверение о праве на меры социальной

     поддержки в соответствии со статьей (частью, пунктом) _______ Закона

     Республики Коми от 12 ноября 2004 г. N 55-РЗ "О социальной поддержке

     населения в Республике Коми".

     В  случае  утраты  оснований  для  получения  удостоверения обязуюсь

уведомить  государственное   учреждение   Республики   Коми  -  центр  по

предоставлению  государственных услуг в сфере социальной защиты населения

по ___________ в течение 5 рабочих дней со дня утраты указанных оснований

и возвратить удостоверение.

     К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

"___" _________ 20__ г.                                   _______________

                                                             (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гражданина _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

зарегистрировано "___" ___________ 20___ г.              N _____________.

"___" _________ 20__ г.                           Специалист ___________.