Приложение N 3. Заявление о выплате компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выплате инвалидам
компенсации страховых премий
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств

                                                      Рекомендуемая форма

                                 В Государственное бюджетное учреждение -

                            центр по предоставлению государственных услуг

                                      в сфере социальной защиты населения

                            _____________________________________________

                                       (название города, района)

                            от __________________________________________

                                           Ф.И.О. заявителя,

                            _____________________________________________

                                      проживающего(ей)по адресу:

                            _____________________________________________

                                                   СНИЛС

                            _____________________________________________

                                                  Телефон

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    выплатить    компенсацию    страховой  премии  по  договору

обязательного    страхования    гражданской   ответственности  владельцев

транспортных средств на автомобиль

________________________________________________________________________,

                        (марка автомобиля)

полученный на имя:

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество владельца автомобиля)

     Согласно  Постановлению  Правительства Республики Коми от 23.11.2005

г.  N 298  "О правилах выплаты  инвалидам компенсации страховых премий по

договору    обязательного    страхования    гражданской   ответственности

владельцев  транспортных  средств" страховая премия (взнос) была оплачена

по квитанции N ________________________ от ______________________________

в сумме _________________________ рублей (______________________________)

                                              (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

    (через отделение сберегательного банка, почтовым переводом,

                          через кассу центра)

_________________________________________________________________________

   (указать лицевой счет либо адрес, куда следует перечислить выплату)

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверных

сведений.  Против  проверки  представленных  сведений  и  возврата  сумм,

выплаченных вследствие подачи мной недостоверных сведений, не возражаю.

     ____________                            ____________________________

        (дата)                                     (подпись заявителя)

     Документы приняты под N _________              Специалист центра

     ___________                             ____________________________

        (дата)                                    (подпись, расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

     Заполняется специалистом центра.

     ___________                             ____________________________

       (дата)                                          (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

     Расписка в получении заявления _____________________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

     Вместе с заявлением представлены следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     Заявление зарегистрировано N __________ Дата ______________

     Специалист центра по предоставлению

     государственных услуг       ________________________________________

                                          (подпись, расшифровка)