Приложение 1. Заявка на получение государственной поддержки из республиканского бюджета Республики Коми в форме субсидии

Приложение 1
к приказу
от 27 января 2016 г. N 17-од

Форма заявки
на получение государственной поддержки из республиканского бюджета Республики Коми в форме субсидии

                                     В Министерство национальной политики

                                                          Республики Коми

                                 г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 108

                                     от _________________________________

                                         (наименование юридического лица)

Заявка
на получение государственной поддержки из республиканского бюджета Республики Коми в форме субсидии

_________________________________________________________________________

                (указать сферу получения субсидии)

                               1. Титульный лист

                                /---------------------------------------\

1.1. Название организации       |                                       |

                                \---------------------------------------/

1.2. Контактная информация      /---------------------------------------\

организации                     |                                       |

                                \---------------------------------------/

                                 Почтовый (с индексом) адрес организации

                                /---------------------------------------\

                                |                                       |

                                \---------------------------------------/

                                       Номера телефона, факса, адрес

                                            электронной почты

1.3. Руководитель               /---------------------------------------\

организации                     |                                       |

                                \---------------------------------------/

                                 ФИО, должность руководителя организации

                                /---------------------------------------\

                                |                                       |

                                \---------------------------------------/

                                           Телефоны, эл. почта

2. Содержание мероприятий

Наименование мероприятий, на которое запрашивается субсидия	Мероприятие 1	Мероприятие 2 ...
Место и срок проведения мероприятия
Основные цели и задачи мероприятия
Основные социальные группы, потребители мероприятия
Количество охватываемого населения мероприятием
Количество детей и молодежи, участвующего в мероприятии
Механизм и поэтапный план реализации мероприятия (последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации мероприятия
Информация об организациях, участвующих в финансировании мероприятия (если таковые есть) с указанием их доли
Сметный расчет расходов на организацию мероприятия в пределах нормативов расходов, утвержденных приказом Министерства национальной политики Республики Коми
Размер собственных средств на организацию мероприятия
Возможное распределение средств субсидии по месяцам

3. Сведения об организации

3.1. Организационно-правовая форма организации
3.2. Дата создания организации, дата и номер регистрации
3.3. Основные сферы деятельности (не более 3-х)
3.4. Территория деятельности
3.5. Опыт работы организации по реализации аналогичных проектов/мероприятий (указать количество лет, 3 наиболее удачно реализованных проекта с указанием сроков реализации, результатов, объёмов и источников финансирования и др.)
3.6. Количество материалов опубликованных в СМИ о деятельности и проектах Заявителя, в течение года, предшествующего году начала подачи заявки (указать количество материалов и приложить копии)
3.7. Имеющиеся материально-технические и иные ресурсы организации (дать краткое описание с количественными показателями - количество сотрудников, добровольцев, помещение, оборудование и т.д.)

Настоящим   подтверждаю    достоверность    предоставленной   информации,

организация    не   находится  в  процессе  ликвидации  и  реорганизации.

Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1)  сведения    и    документы,   представленные  для  получения субсидии

достоверны;

2)    расходы,    планируемые     к    возмещению     за   счет   средств

республиканского бюджета Республики Коми, связаны с

_________________________________________________________________________

                     (наименование направления)

в  соответствии  с  п. 1   Порядка   определения  объема и предоставления

из    республиканского  бюджета  Республики  Коми  субсидий  национально-

культурным  автономиям и общественным движениям в Республике Коми в целях

поддержки  деятельности, связанной с сохранением и развитием национальной

культуры  народов,  проживающих  в  Республике  Коми (утв. постановлением

Правительства  Республики Коми от 20.02.2012 года N 49);

3) задолженность   по   расчетам    с    бюджетами   бюджетной системы РФ

отсутствует;

     Дата составления заявки ______________________________

     Руководитель     ___________________/______________________________/

     (указать должность)     (подпись)         (расшифровка подписи)

     М.П.

     Главный бухгалтер _________________________/________________________

                               (подпись)            (расшифровка подписи)