Приложение 2. Заявление на перечисление денежных средств отцовского капитала в жилищно-коммунальные предприятия и (или) организации, предоставляющие твердое топливо и (или) дошкольные образовательные организации

Приложение 2
к Положению об отцовском капитале
и о порядке выдачи муниципального
сертификата на получение
отцовского капитала

                                               Руководителю администрации

                                       муниципального района "Сосногорск"

                                            Кирьякову Дмитрию Николаевичу

Заявление
на перечисление денежных средств отцовского капитала в жилищно-коммунальные предприятия и (или) организации, предоставляющие твердое топливо и (или) дошкольные образовательные организации

Гражданин _______________________________________________________________

Муниципальный    сертификат   на   получение   отцовского капитала: серия

______ номер ________ дата выдачи _________ кем выдан ___________________

Паспорт  гражданина  РФ  серия  ____________  номер  _______________ дата

выдачи ___________________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес места жительства (телефон) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  перечислить  денежные  средства  отцовского капитала в  сумме

рублей __________________________________________________________________

                     (сумма отцовского капитала цифрами и прописью)

     на погашение платежей:

     1. _________________________________________________________________

                   (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет ______________ в размере _________________________________ рублей

                                          (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

               (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет ______________ в размере _________________________________ рублей

                                          (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

               (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет ______________ в размере _________________________________ рублей

                                          (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

               (название жилищно-коммунального предприятия)

на счет ______________ в размере _________________________________ рублей

                                          (цифрами и прописью)

     2. _________________________________________________________________

               (название организации, предоставляющей твердое топливо)

на счет ______________ в размере _________________________________ рублей

                                          (цифрами и прописью)

     3. _________________________________________________________________

                   (название дошкольной образовательной организации)

за ребенка ______________________________________________________________

                                   (ФИО)

в размере ________________________________________________________ рублей

                         (цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

                   (название дошкольной образовательной организации)

за ребенка ______________________________________________________________

                                   (ФИО)

в размере ________________________________________________________ рублей

                         (цифрами и прописью)

______________________                           ________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)

     Заявление принято:

от "____" _________ 20____ г. ___________________________________________

                        (ФИО и подпись специалиста, принявшего заявление)