Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Положению об отцовском капитале
и о порядке выдачи муниципального
сертификата на получение
отцовского капитала
Руководителю администрации
муниципального района "Сосногорск"
Кирьякову Дмитрию Николаевичу
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу муниципального сертификата
на отцовский капитал
Гражданин (ФИО) _________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Место рождения __________________________________________________________
Паспорт гражданина РФ серия _________ номер ________ дата выдачи ________
кем выдан _______________________________________________________________
Адрес места жительства __________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Место работы отца, должность ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о детях по очередности рождаемости (усыновления)
N |
Фамилия, имя, отчество |
Реквизиты свидетельства о рождении |
Дата рождения |
Место рождения |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
Прошу выдать мне муниципальный сертификат на отцовский капитал в связи с рождением (установлением отцовства, усыновлением) __________________________________ ребенка
Фамилия, имя, отчество ребенка, _________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________
__________________________ __________________________
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документам _________________
(подпись заявителя)
Я даю согласие администрации муниципального района "Сосногорск" на
обработку моих персональных данных, на проведение, в случае
необходимости, проверки информации, сообщенной в данном заявлении и
содержащейся в прилагаемых документах на отцовский капитал.
Заявление и документы Заявителя зарегистрированы:
N ______ от "____" ____________ 20____ г. _______________________________
(подпись специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.