Приложение N 13. Жалоба

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 5 августа 2015 г. N 1594 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 13

к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному
воздействию вследствие
ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

С изменениями и дополнениями от:

9 сентября 2014 г., 5 августа 2015 г.

(Рекомендуемая форма)

                                      ___________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                      от ________________________________

                                                                (фамилия)

                                      __________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      __________________________________,

                                      тел., E-mail: (при наличии) _______

                                 ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование   центра  по    предоставлению    государственной   услуги,

фамилия,    имя,   отчество  должностного  лица,  специалиста  центра  по

предоставлению  государственных  услуг,  решения и действия (бездействие)

которых  обжалуются)  принятое  (осуществленное)  в  ходе  предоставления

государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

  а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                        действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Ответ прошу направить по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                    которым должен быть направлен ответ)

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

     Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

     (дата, вх. N)            (подпись, расшифровка подписи специалиста)

----------------------------- линия отрыва ------------------------------

                                     РАСПИСКА

Жалобу гр. _____________ принял специалист ____________________ (Ф.И.О.).

Жалоба зарегистрирована "___" _______________ 20___ г. N _______________.

Перечень представленных документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Телефон ___________ Режим работы ________________________________________