Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче транспортных требований

на проезд с оплатой в размере 50%

стоимости проезда на пассажирском

внутреннем водном транспорте в

труднодоступных местностях

Республики Коми для отдельных

категорий граждан, имеющих право

на меры социальной поддержки

                                               Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                     Республики    Коми         "Центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                     в сфере социальной защиты  населения

                                     ___________________________________"

                                          (название города, района)

                                     от _________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     проживающего (ей) по адресу: _______

                                     паспорт: серия ________ N __________

                                     выдан (когда, кем) _________________

                                     контактный тел.: ___________________

                                     категория гражданина _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать транспортные требования в количестве ___ шт. на проезд

с  оплатой  в  размере  50%  стоимости проезда на пассажирском внутреннем

водном  транспорте  по  месту  моего  пребывания на территории Республики

Коми.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов  с

недостоверными сведениями.

"___" ___________ 201_ г.                        Подпись ________________