Приложение N 5. Жалоба установленного образца

Приложение N 5
к административному регламенту

                                Кому ____________________________________

                                   (наименование органа, предоставляющего

                                       муниципальную услугу, должностного

                                            лица органа, предоставляющего

                                               муниципальную услугу, либо

                                        муниципального служащего, решения

                             и действия (бездействие) которых обжалуются)

               От кого __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                              сведения о месте жительства

                                        заявителя - физического лица либо

                                наименование, сведения о месте нахождения

                             заявителя - юридического лица, а также номер

                            (номера) контактного телефона, адрес (адреса)

                               электронной почты (при наличии) и почтовый

                                            адрес, по которым должен быть

                                               направлен ответ заявителю)

                                    Жалоба

           Приложение: наименование документов, прилагаемых к жалобе

________________     _________________      ______________________________

      дата                подпись                       Ф.И.О.