Приложение N 2. Заявление в адрес архивного отдела

Приложение N 2
к административному регламенту

                                             Заведующему архивным отделом

                                            администрации МР "Сысольский"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе (в случае отсутствия поставить прочерк):

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Наименование организации (для юридических лиц): _________________

_________________________________________________________________________

     3. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     4. Контактные телефоны: ____________________________________________

     5. ИНН: ____________________________________________________________

     6. ОГРН: ___________________________________________________________

     7. ОГРНИП: _________________________________________________________

     8. Дата государственной регистрации: _______________________________

     9. Страна регистрации (инкорпорации): ______________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ ____________________ серия __________ N ___________________

Дата выдачи __________________ Выдан ____________________________________

_________________________________________________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты  доверенности (при наличии доверенности): ________________

_________________________________________________________________________

     2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить  результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ _____ г. _____________________________________________

(подпись заявителя; печать - для юридических лиц)