Приложение N 4. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению опеки и
попечительства в отношении
совершеннолетних недееспособных или
не полностью дееспособных граждан

                               Заключение

  о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся

 усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или

патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

                      от "__" ___________ 20__ г.

     1. Выдано __________________________________________________________

                    (наименование и адрес медицинской организации)

     2. Наименование органа, куда представляется заключение _____________

_________________________________________________________________________

     3. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

                     (Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить),

                       взять под опеку (попечительство), в приемную или

                    патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без

                                     попечения родителей)

     4. Пол (мужской/женский) ___________________________________________

     5. Дата рождения ___________________________________________________

     6. Адрес места жительства __________________________________________

     7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

     Выявлено  наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо

не    может    усыновить  (удочерить)  ребенка,  принять  его  под  опеку

(попечительство), взять в приемную или патронатную семью*.

     Председатель врачебной комиссии: ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

     ________________________________ ________________ __________________

                                          (подпись)         (дата)

                                                    М.П.

------------------------------

* Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. N 117 "Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 36, ст. 4577).