Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к Правилам внешнего благоустройства

и содержания территорий муниципального

образования городского округа "Усинск"

                           Заместителю главы администрации МО ГО "Усинск"

                                             _____________________ И.О.Ф.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  ордер на право производства земляных работ, связанных

со строительством (ремонтом)

_________________________________________________________________________

                             (вид работ)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

     Дата начала производства работ ________, дата окончания производства

работ ___________________________________________________________________

     Производитель работ ________________________________________________

                 (наименование организации, И.О.Ф. руководителя, телефон)

     Восстановление    элементов        благоустройства,  асфальтирование

дорожного  полотна  в  зоне производства земляных работ, включено в смету

затрат и обеспечено финансированием.

     С  "Правилами  внешнего  благоустройства  и  санитарного  содержания

территорий    муниципального    образования  городского  округа  "Усинск"

ознакомлен.

     К заявлению прилагаются:

     1.  Схема  участка  производства работ с указанием границ, видов его

ограждений,  действующих  подзем