Приложение N 2. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешений на выбросы
вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух стационарными
источниками

                          Рекомендуемая форма

             заявления для получения государственной услуги

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

Исх. N ______ от _________________

                                          Министерство природных ресурсов

                                                и охраны окружающей среды

                                                          Республики Коми

/------------------------------------\

| N запроса*     |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество**
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРН ИП
ИНН

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                             Заявление***

          о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих)

         веществ в атмосферный воздух стационарными источниками

     Прошу выдать разрешение на выброс  вредных (загрязняющих)  веществ в

атмосферный воздух стационарными источниками.

Сведения   о   местонахождении    отдельной(-ых)    производственной(-ых)

площадки(-ок): __________________________________________________________

             (наименование производственной(-ых) площадки(-ок), сведения

                      о её (их) местонахождении (полный адрес))

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество**
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО**

______________________  _____________________________________

/------------------------------------\

| N запроса*     |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество** руководителя юридического лица
ОГРН
ИНН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                             Заявление***

          о выдаче разрешения на выброс вредных (загрязняющих)

         веществ в атмосферный воздух стационарными источниками

     Прошу выдать разрешение на выброс  вредных (загрязняющих)  веществ в

атмосферный воздух стационарными источниками.

Сведения   о   местонахождении    отдельной(-ых)    производственной(-ых)

площадки(-ок): __________________________________________________________

             (наименование производственной(-ых) площадки(-ок), сведения

                      о её (их) местонахождении (полный адрес))

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество**
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО**

______________________  _____________________________________

------------------------------

* номер не указывается;

** указывается при наличии

*** в заявлении в обязательном порядке должны быть заполнены все поля.