Приложение 2. Запрос на предоставление государственной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче архивных справок,
архивных копий, архивных выписок
по запросам граждан и юридических
лиц по архивным документам Службы
Республики Коми строительного,
жилищного и технического надзора
(контроля)

/------------------------------------\

| N запроса*(1)  |                   |  _________________________________

\------------------------------------/   Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Форма

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)*(2)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(3)
ОГРНИП*(4)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(5)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(6)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАПРОС*(7)

____________________________ (указать вводные данные либо сделать сноску)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО