Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 8 июня 2015 г. N 1219 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче
удостоверения (дубликата
удостоверения) "удостоверение
ветерана Великой
Отечественной войны"

С изменениями и дополнениями от:

8 июня 2015 г.

/-----------------------------\        В ГБУ РК "Центр по предоставлению

|     N запроса     |         | государственных услуг в сфере социальной

\-----------------------------/              защиты населения

                                ________________________________________

                                (наименование города, района)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу по выдаче _____________________

     - удостоверения "удостоверение ветерана Великой Отечественной войны"

     - дубликата   удостоверения     "удостоверение   ветерана    Великой

Отечественной войны" в связи: ___________________________________________

               (указать обстоятельства порчи, утраты удостоверения, место

                                     получения)

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я   предупрежден(а),   что  государственная  услуга, предоставленная

неправомерно    вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Способ получения уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в (ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения __________________________________" или МФЦ); б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты ________________; указать электронный адрес г) через личный кабинет на портале государственных муниципальных услуг (функций).

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)
Контактные данные
Адрес электронной почты (при наличии)

__________________________   ____________________________________________

           Дата                            Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На  предоставление    государственной    услуги   по выдаче удостоверения

(дубликата  удостоверения)  "удостоверение ветерана Великой Отечественной

войны" (нужное подчеркнуть) принял специалист:

_________________________________________________________________________

       (подпись)                   (расшифровка подписи специалиста)

                     Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ______________"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)