Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче
удостоверения (дубликата
удостоверения) "удостоверение
ветерана Великой
Отечественной войны"

Рекомендуемая форма

                                    Государственное учреждение Республики

                                    Коми "Центр по предоставлению

                                    государственных услуг в сфере

                                    социальной защиты по _______________"

                                            (наименование города, района)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _____________________________________, __________________________

                (фамилия, имя, отчество)             (год рождения)

Проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_______________________________________, тел. __________________________,

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия _______________ N ________ выдан __________________________________

________________________________________________________________________,

                               (когда, кем)

- прошу    выдать    удостоверение    "Удостоверение    ветерана  Великой

Отечественной войны"

- прошу  выдать дубликат удостоверения "Удостоверение  ветерана   Великой

Отечественной войны"

_________________________________________________________________________

     (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место

                                     его получения)

     на основании следующих документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

"___" _____________ 20___ г.           Подпись заявителя ________________

Способ уведомления о принятом решении:

- при личном обращении

- почтовым уведомлением

- на адрес электронной почты __________________________________________

Регистрация заявления _____________  Подпись заявителя __________________

----------------------------------- линия отрыва ------------------------

                               РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял специалист ____________________________________________ (Ф.И.О.).

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20____ г. N ______________.

     Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

Телефон ______________________ Режим работы _____________________________