Приложение N 12. Жалоба

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче
удостоверения (дубликата
удостоверения) "удостоверение
ветерана Великой
Отечественной войны"

                                                      Рекомендуемая форма

                                 ________________________________________

                                (наименование Агентства, государственного

                                                   бюджетного учреждения)

                                 от _____________________________________

                                                                (фамилия)

                                 _______________________________________,

                                                          (имя, отчество)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 _______________________________________,

                                 тел., E-mail: (при наличии) ____________

                              ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование центра по предоставлению государственной услуги,

     фамилия, имя, отчество должностного лица, специалиста центра по

  предоставлению государственных услуг, решения и действия (бездействие)

    которых обжалуются) принятое (осуществленное) в ходе предоставления

                            государственной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

 а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                       действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                  которым должен быть направлен ответ)

_________________                          ______________________________

     (дата)                                       (подпись заявителя)

Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

     (дата, вх. N)         (подпись, расшифровка подписи специалиста)

------------------------ линия отрыва -----------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Жалобу гр. ________________ принял специалист _________________ (Ф.И.О.).

Жалоба зарегистрирована "____" _____________ 20____ г. N _______________.

Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

Телефон ______________________ Режим работы ___________________________