Приложение N 2. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оформлению, государственной
регистрации и выдаче лицензий
на пользование участками недр
местного значения, внесению изменений
в условия пользования участками недр
местного значения, принятию решений
о досрочном прекращении,
приостановлении и ограничении права
пользования участками недр
местного значения

Рекомендуемая форма
заявления для получения государственной услуги

Фирменный бланк заявителя*(1)

                                            Министру природных ресурсов и

                                                  охраны окружающей среды

                                                          Республики Коми

Данные заявителя

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительным документом)/индивидуального предпринимателя
Организационно-правовая форма*(2)
Фамилия, имя, отчество*(1) (для юридических лиц Ф.И.О. руководителя)
ОГРН*(2)/ОГРИП*(3)

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)*(3)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Место нахождения (адрес регистрации)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail*(1)

Заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество*(1)
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные	Тел.
	e-mail*(1)

______________________________  _________________________________________

            Дата                               Подпись/ФИО*(1)

-----------------------------

*(1) указывается при наличии

*(2) для юридических лиц

*(3) для индивидуальных предпринимателей