Приложение 1. Заявка на получение финансовой поддержки

Приложение 1
к порядку субсидирования части
расходов на реализацию малых
проектов в сфере малого
предпринимательства

                              ФОРМА ЗАЯВКИ

                   НА ПОЛУЧЕНИЕ ФИНАНСОВОЙ ПОДДЕРЖКИ

                                              "Руководителю администрации

                                         муниципального района "Ижемский"

                                 169460, Республика Коми, Ижемский район,

                                            с. Ижма, ул. Советская, д. 45

                                 ЗАЯВКА

Наименование заявителя __________________________________________________

                                     (полное наименование)

ОГРН _________________________ дата регистрации _________________________

ИНН __________________________ КПП (при наличии) ________________________

Расчетный счет N ________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

БИК __________________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (______) ____________ Факс ____________ E-mail __________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

/-\ Субсидирование части расходов на  реализацию малых  проектов  в сфере

\-/ предпринимательства

Настоящим подтверждаем, что

_________________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

- не является  кредитной, страховой  организацией, инвестиционным фондом,

негосударственным пенсионным фондом,  профессиональным  участником  рынка

ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность  в  сфере  игорного

бизнеса;

- не  является  в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом

Российской   Федерации,   за   исключением    случаев,    предусмотренных

международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а  также

добычу    и    реализацию    полезных    ископаемых,    за    исключением

общераспространенных полезных ископаемых;

- не  имеет  задолженности  по  уплате  налогов,  сборов,  пеней  и  иных

обязательных  платежей  в   бюджетную  систему   Российской  Федерации  и

внебюджетные фонды;

- не имеет задолженности по заработной  плате перед наемными  работниками

более 1 месяца.

     Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20__ год
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС)	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек

     К заявке прилагаются следующие документы: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "___" __________ 20__ года ____________/__________/________________/

                                 (должность) (подпись)   (расшифровка)

     М.П.