Приложение 1. Заявление о предоставлении пособия на оплату проезда

Приложение 1
к Порядку и условиям признания
семьи или одиноко проживающего
гражданина малоимущими, назначения
и выплаты им государственной
социальной помощи в виде
социального пособия

(форма)

    /----------------\   /----------------------------------------------\

    |N запроса |     |   |                                              |

    \----------------/   \----------------------------------------------/

                                    Орган, обрабатывающий запрос на

                                          предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  государственную  услугу:  "назначение и выплата

государственной  социальной  помощи  в  виде  пособия на оплату проезда в

общественном транспорте гражданам пожилого возраста".

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и Федерального закона от

27.07.2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг".

     Я    предупрежден(а),   что  пособие,  предоставленное  неправомерно

вследствие    представления    мною    документов  с  заведомо  неверными

сведениями,  сокрытая  данных,  влияющих  на назначение и выплату пособия

или    на    исчисление    его   размера,  взыскивается  в  установленном

законодательством порядке.

     Я  обязуюсь  известить  центр  в  случае  изменения  вида получаемой

пенсии в течение двух недель со дня наступления указанных изменений.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

                   О принятом решении прошу сообщить

при личном обращении в центр или МФЦ
почтовым отправлением
по адресу электронной почты
через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций)

Выплату социального пособия прошу произвести через	1) организацию почтовой связи ______________________________
	2) кредитную организации __________________________________________ отделение __________________ филиал ______________________________ расчетный (лицевой) счет
	3) кассу ГБУ Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" __________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

_____________________________   _________________________________________

          Дата                                Подпись/ФИО

                              РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на  предоставление  государственной  услуги:    "назначение    и  выплата

государственной  социальной  помощи  в  виде  пособия на оплату проезда в

общественном транспорте гражданам пожилого возраста"

принял специалист:

_________________________________________________________________________

           (подпись)             (расшифровка подписи специалиста)

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)