Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Коми от 5 августа 2013 г. N 281 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Правилам финансирования

расходов на реализацию

Федерального закона

"О погребении и похоронном деле"

С изменениями и дополнениями от:

26 августа 2010 г., 25 июня, 26 октября 2012 г., 5 августа 2013 г.

(форма)

Государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения

ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате социального пособия на погребение в соответствии со статьей 10 Федерального закона "О погребении и похоронном деле" от _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного(ой) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: __________________________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) _______________________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Прошу  мне  как  лицу,  взявшему  на  себя  обязанность  осуществить

погребение умершего(ей):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей)

который(ая):

 /-\

 \-/ не  подлежал(а)  обязательному  социальному  страхованию  на  случай

временной  нетрудоспособности  и  в связи с материнством на день смерти и

не являлся(лась) пенсионером;

 /-\

 \-/ являлся(лась)    мертворожденным  ребенком  по  истечении  154  дней

беременности и на день смерти проживал(а) по адресу:

________________________________________________________________________,

 (в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности

                        указать адрес родителей)

социальное пособие на погребение в размере __________ рублей перечислить:

1) через отделение почтовой связи ______________________________________;

2)финансово-кредитное учреждение ________________________________________

в отделение N _______________ филиала N _________________________________

       /---------------------------------------\

счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |.

       \---------------------------------------/

Я предупрежден(а), что излишне предоставленные выплаты вследствие представления мною документов с недостоверными сведениями взыскиваются в установленном законодательством порядке.

Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.

"___" _____________ 20__ г.                         ________________

          дата                                          подпись

-------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения

Сведения, представленные заявителем об умершем(ей), проверены по базам данных, имеющимся в распоряжении центра. Подтверждаю, что в указанных базах данных умерший(ая) не числится в качестве получателя пенсии.

"___" _____________ 20__ г.                         ________________

          дата                                          подпись

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

(заполняется специалистом центра по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения)

Заявление зарегистрировано "___" ___________ 20__ г. N _______________.

Приняты следующие документы:

1.
2.
3.

"___" _____________ 20__ г.              Специалист ________________

          дата                                          подпись

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

(заполняется специалистом многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг)

Приняты заявление и следующие документы:

1.
2.
3.

"___" _____________ 20__ г.              Специалист ________________

          дата                                          подпись