Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                          (рекомендуемая)

                                     Главе администрации

                                     МО ГО "Сыктывкар"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество гражданина

                                     ____________________________________

                                      или наименование юридического лица)

                                     ____________________________________

                                     почтовый адрес, по которому должен

                                     быть направлен результат

                                     муниципальной услуги:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     контактный тел.: ___________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу допустить к работе с архивными документами ___________________

_________________________________________________________________________

                         (орган или организация)

в читальном зале МБУ "Муниципальный архив г. Сыктывкара" для ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (интересующая тема, вопрос, событие, факт, сведения)

_________________________________________________________________________

за ______________________ годы.

     Для научных работ - ________________________________________________

                                      (тема исследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (хронологические рамки исследования)

"___" __________ 20____ г.                Подпись заявителя _____________

                                               М.П. (для юридических лиц)

     Пользователь  к  работе  в читальном зале  МБУ "Муниципальный  архив

г. Сыктывкара" допущен (не допущен).

     Причины отказа в предоставлении муниципальной услуги: ______________

________________________________________________________________________.

Директор или уполномоченное

лицо МБУ "Муниципальный

архив г. Сыктывкара"         ______________       _______________________

                                (подпись)          (расшифровка подписи)

          Форма анкеты пользователя, работающего в читальном зале

                              (рекомендуемая)

                 Муниципальное бюджетное учреждение

                "Муниципальный архив г. Сыктывкара"

                 Дело пользователя N _____________

                             АНКЕТА

             пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание __________________________________

_________________________________________________________________________

6. Основание для проведения исследований ________________________________

_________________________________________________________________________

        (направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки _________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель работы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ________________

_________________________________________________________________________

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона _______________

_________________________________________________________________________

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес ________________________

_________________________________________________________________________

12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан ___________________________

_________________________________________________________________________

                      Обязательство-соглашение

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующим  Порядком  использования  архивных  документов в

государственных  и  муниципальных архивах Российской Федерации и обязуюсь

его выполнять.

     Согласен  с  автоматизированной  обработкой  и   хранением   данных,

указанных в анкете.

     Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей  мне

известной  информации, использование и распространение которой ограничено

законодательством Российской Федерации.

"___" _______________ 20___ г.

____________________________

       подпись

_____________________________   ____________   _______________________

 должность сотрудника архива       подпись       расшифровка подписи

"___" _______________ 20___ г.

    Форма заказа (требования) на выдачу архивных документов, описей дел

                     (рекомендуемая) (формат А5)

МБУ "Муниципальный архив            Разрешаю выдачу документов

г. Сыктывкара"

                                    Директор или уполномоченное лицо

                                    ____________ ________________________

                                      (подпись)   (расшифровка подписи)

                                    "___" ___________ 20___ г.

Заказ (требование) на выдачу

архивных документов, описей дел

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., номер личного дела пользователя)

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. работника архива)

_________________________________________________________________________

                (тема исследования, цель выдачи)

Фонд N ___	Опись N ___	Ед.хр. N ___	Заголовок ед. хр.	Кол-во листов (время звучания, метраж)	Расписка пользователя в получении, дата	Расписка работника читального зала в возвращении документов пользователем, дата
1	2	3	4	5	6	7

оборотная сторона

1	2	3	4	5	6	7

__________________________  "___" ____________ 20___ г.

 (подпись пользователя)

__________________________  "___" ____________ 20___ г.

(подпись работника архива)