Приложение 6. Заявление о выкупе подарка

Приложение 6
к Положению о сообщении отдельными
категориями лиц о получении подарка
в связи с их должностным положением
или исполнением ими служебных
(должностных) обязанностей, сдаче и
оценке подарка, реализации (выкупе) и
зачислении средств, вырученных
от его реализации

                                                                  (форма)

                                 ________________________________________

                                    (должность и Ф.И.О. председателя

                                        представительного органа,

                                 представителя нанимателя (работодателя))

                                 от _____________________________________

                                      (Ф.И.О. и наименование замещаемой

                                        должности, лица, замещающего

                                  муниципальную должность, муниципального

                                               служащего)

                                 ________________________________________

                                    (адрес проживания (регистрации))

                                 ________________________________________

                                       (номер контактного телефона)

                               Заявление

                          о выкупе подарка

     Прошу дать разрешение на выкуп полученного (полученных) мной в связи

с _______________________________________________________________________

 (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, другого

_________________________________________________________________________

                         официального мероприятия)

_________________________________________________________________________

                 следующего подарка (следующих подарков):

N п/п	Наименование подарка	Документ, подтверждающий стоимость подарка**	Количество предметов	Стоимость в рублях***
1.
2.
3.
4.
Итого

"___" _____________ 20__ г.                      Подпись _________________

_____________________________

* Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка

** При наличии.

*** Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка.