Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 22 декабря 2018 г. - Приказ Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми от 6 декабря 2018 г. N 1880

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
пособия на ребенка

С изменениями и дополнениями от:

6 декабря 2018 г.

рекомендуемая форма

Заявление N:                     Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                 защиты населения"

Заявление

Прошу предоставить пособие на ребенка

Дети

N	ФИО	Дата рождения
1
2

Заявитель
ФИО	___________________________________________________________
Дата рождения	___________________________________________________________
Место рождения	___________________________________________________________
Адрес регистрации	___________________________________________________________
Адрес места жительства	___________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность*(1)	___________________________________________________________
СНИЛС*(2)	___________________________________________________________
Представитель
ФИО	___________________________________________________________
Дата рождения	___________________________________________________________
Место рождения	___________________________________________________________
Адрес регистрации	___________________________________________________________
Адрес места жительства	___________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность*(3)	___________________________________________________________
Документ, подтверждающий	___________________________________________________________
Представитель
полномочия представителя*(4)	___________________________________________________________
Контактные данные
Телефон*(5)	___________________________________________________________
Электронная почта*(6)	___________________________________________________________
Способ уведомления о принятом решении
В ведомстве	___________________________________________________________
В МФЦ	___________________________________________________________
Почтовым отправлением	___________________________________________________________
По адресу электронной почты	___________________________________________________________
ЕПГУ	___________________________________________________________
Способ выплаты
Организация федеральной почтовой связи*(7)	___________________________________________________________
Банк*(8)	___________________________________________________________
	___________________________________________________________
	___________________________________________________________
ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"	___________________________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

___________________   ___________________________________________________

      Дата                                  Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указать при наличии

*(3) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(5) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(6) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(7) Указывается наименование почтового отделения

*(8) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета.